[별지 제2호서식] (2018. 2. 9. 신설)
근골격계질환 증상조사표(제4조 관련)
I. 아래 사항을 직접 기입해 주시기 바랍니다.
※ 본 조사표는 근골격계질환 예방을 위한 목적으로만 개인정보를 수집 및 이용하고 있습니다. (개인정보 수집·이용에 관한 내용 유의사항 참고)
| 1. |
규칙적인(한번에 30분 이상, 1주일에 적어도 2-3회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는 곳에 표시(∨)하여 주십시오.
게임 등 컴퓨터 관련 활동
피아노, 드럼펫 등 악기연주
뜨개질, 붓글씨 등
테니스, 축구, 농구, 골프 등 스포츠 활동
해당사항 없음 |
| 2. |
귀하의 하루 평균 가사노동시간(밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼마나 됩니까?
거의 하지 않는다
1시간 미만
1-2시간 미만
2-3시간 미만
3시간 이상 |
| 3. |
귀하는 의사로부터 다음과 같은 질병에 대해 진단을 받은 적이 있습니까?(해당 질병에 체크)
아니오
예
(‘예’인 경우 현재상태는 ?
완치
치료나 관찰 중) |
| 4. |
과거에 운동 중 혹은 사고(교통사고, 넘어짐, 추락 등)로 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적인 있습니까 ?
아니오
예
‘예’인 경우 상해 부위는 ?
손/손가락/손목
팔꿈치
어깨
목
허리
다리/발)
|
| 5. |
현재 하시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각 합니까 ?
전혀 힘들지 않음
견딜만 함
약간 힘듦
힘듦
매우 힘듦 |
II. 지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도 귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까 ?
아니오
(수고하셨습니다. 설문을 다 마치셨습니다.
맨 아래 제출 버튼을 클릭하여 설문을 완료해주세요.)
예
(“예”라고 답하신 분은 아래 표의 통증부위에 체크하고, 해당사항에 체크해 주십시오)
| 유의사항 |
- 부담작업을 수행하는 근로자가 직접 읽어보고 문항을 체크합니다.
- 증상조사표를 작성할 경우 증상을 과대 또는 과소 평가 해서는 안됩니다.
- 증상조사 결과는 근골격계질환의 이환을 부정 또는 입증하는 근거나 반증자료로 활용할 수 없습니다.
- 개인정보 수집·이용에 관한 사항
㈜코리아세븐 안전관리팀은 산업안전보건법 제39조(보건조치) 및 산업안전보건기준에 관한 규칙 제657조(유해요인조사)에 따라 사업장 내 근골격계질환을
유발할 수 있는
부담작업이 있는지 여부를 확인 및 근골격계질환을 예방하기 위한 조치를 취하기 위하여 한국산업안전보건공단의 서식을 활용하여 다음과
같은 개인정보를 수집 및 이용합니다.
• 정보 수집·이용기관명: ㈜코리아세븐
• 수집·이용범위: 성명, 성별, 만 나이, 직장경력, 결혼여부
• 사용목적: 근골격계질환을 유발할 수 있는 가능성이 있는 유해요인의 제거 또는 감소
• 보존기한: 5년 기록 보존 후 ‘개인정보보호법’제 21조(개인정보의 파기)에 따라 파기 |